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SB946ーABAの民間医療保険負担について

今年7月からCA州で実施された
民間医療保険が自閉症スペクトラムに対するABA療法を負担する法律
SB946について説明します。

SB946は、アメリカ全土で行われた
自閉症行動療法ABAに対して
健康医療保険を適応させるべきだという運動に対して、
いくつかの州が承認した法律です。
我が州CAも7月に承認しました。
CA州の場合について概略を説明します。

SB946の適応によって、
民間医療保険はABA(Applied Behavior Analysis)セラピーに対して、
従来のスピーチセラピーやOTのように
医療機関でのABAセラピーに対して保険を適応しなければいけなくなりました。
従来ABAセラピーは医療保険が適応されなかったため、
CA州ではリージョナルセンターが負担して提供していました。

このSB946が適応しない医療保険は、
Medical program,
Healthy Families Program,
CalPERS(California Public Employees Retirement System)
またSB946はfully-funded, health care service plans(全額保証の医療サービスプラン)
にのみ適応されます。
つまりリージョナルセンターのコンシュマー(RCの認定を受けている障碍者)で、
上の保険しかもっていないものは
引き続きリージョナルセンターからABAセラピーを提供されるべきです。

その他の親が付帯で民間健康医療保険を子供(もしくは障碍者の成人)に掛けている場合は、
このSB946が該当することになります。

ABAが行うプログラムの中で
Social Skills
Communication
Behavior Management
Self-Regulation and Coping Skills
Independent Living Skills
Overall Independence
Parent Training
以上がSB946により医療保険が負担しなければいけないとされています。
アカデミック(勉学に関わる事)やレシピットケアは適応しません。
追記すると、
近年リージョナルセンターが提供を拒否したソーシャルスキルトレーニングにも
医療保険が適応されることになります。

このSB946に該当するのは
自閉症スペクトラムの正式な診断を持っている障碍者で、
Autismのほか、 PDD-NOS(広汎性発達障害), Aspergersも含まれます。
そして年齢の期限はなく、未成年だけでなく、成人も該当します。
追記すると、
今までリージョナルセンターで認定されなかったPDD-NOS、アスペルガーも
医療保険を使ってABAを受けられるようになります。

医療保険は制限なく許可されたABAプログラムを認めなければなりません。
期限や年齢、生涯に対しても制限はつけてはいけません。

以上の規定をSB946で言われていても、
民間保険会社によってその解釈はさまざまであり、
認定を受けるのが困難をきわめている現状です。

医療保険がABAを認めるために準備するべきことは、
以前に(RCなどから)ABAを認められサービスを受けている証拠の提出。
かかりつけの医者、心理学者、神経内科から出してもらった自閉症スペクトラムの正式診断書の提出。
(発行5年以内のものが有効とされる)
医師からのABAに対する処方箋(提出書類として推奨する)
ABAを行う機関からのゴールと時間数を書いた処方計画

もし雇用主がABAを負担するSelf-funded planを持っていたらそれが適応します。
(雇用主に確認、相談してください)

保険プラン(HMO,PPOなど)によって
該当する
ABA機関、カバレージ、co-payが違ってくるので
自分の保険プランと保険会社のカバレージを確認してください。
いずれにしても
自分の保険会社のBehavior Health部門に問い合わせ、相談ということになります。
ちなみにHMOプランはネットワーク内の心理学者しかカバーしません。

保険会社は請求に対して、14日以内に返答をしなければなりません。
保険会社がABA負担を拒否して来た場合
Denials Letter拒否正式書面を貰って下さい。
それに対してアピール(控訴)を行うことになります。
RCが今までABAサービスを提供してきたケースでは、
その書面をリージョナルセンターに提示すると継続提供してくれます。

Dual Diagnosis(自閉症以外に他の障碍診断がある)
3歳未満で暫定診断しか出ていない場合、
ABA機関から提出されたプランが想定外である
カイザーのネットワークである
ーなどは拒否の理由にしてはならないとされています。

保険会社がABA負担をすることが決まり、
co-pay自己負担額が多い場合はリージョナルセンター(所属の障碍者の場合)に請求すると負担してくれます。
各リージョナルセンターによって、低所得者対象、自己負担額の金額によって
など判断は様々ですが、まずは相談してみましょう。

保険会社が認可したABAは
ABA機関のみならず、家庭や学校など提供場所は問わず提供されるべきだと言われています。

以上がSB946の概略です。
このサマリーは近日
Autism Society of CA San Diego
で公開される予定です。(英語)

この法律、表面的にはいい方向に見えますが、現実はそうでもないです。
ちなみに、うちのBehavior Consultantは
我が民間保険のネットワークに加入するといって、
それから音沙汰がありません。
そして、リージョナルセンターのレシピットを使って行っている
ソーシャルスキルトレーニングクラスは
レシピットを辞めて、
このSB946を適応して民間医療保険からバジェットを貰って行うと言っています。
(ずばり、医療機関にしたほうがお金が入るからです。
他のABAベンダーでソーシャルトレーニングをしているところもそうするところがほとんどです。)
ところが現状この医療保険が通過した例はまだ1例しかないそうです。

この法律、実施されてから2ヶ月以上経っているのだが、
実は実施されているケースは少なく、保険会社によって解釈や規定が違い、
どこもはっきりした情報を得ていません。
新法案で惑わせて、
出し渋りして提供者に出すべきサービスを停滞させてるだけだと
思うのは私だけだろうか???
正直むかつきます。

他の州も適応されていると思いますが、
ご参考まで。

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theme : 発達障害(自閉症、アスペルガー、LD、ADHD、発達遅滞)
genre : 育児

comment

No title

とても解りやすく解説してくれて、ありがとう~(^0^)~
こんな法律も、日本で出来たら、ABAを含めた療育で障碍児の色んな能力が進歩するのにね。

No title

折角こうなっても実施されてないんじゃぁねぇ。

No title

良さげに見えて実態は…ってのはよくありますよね。。。

↓うまそー!ラザニア大好き息子が絶対喜びそうだわ。
オーブンないから作れないけどね。笑

No title

民間医療保険の制度っていろいろと約款とか多くって難解なんですよね~

No title

v-209
経験上言いますと、民間健康保険内で何度ヒアリングをしてもはっきり言って勝てません。第3機関に上告しないと通りません。HMOの場合はHMOセンターってのがあり、そこに上告して通ってからはスイスイですが。でも最初はまず保険内部のヒアリングを経てからしか出来ないので、時間と手間が掛かって面倒な工程でした。
うーん、またその工程をやるんかい?( ̄ー ̄);

No title

はじめまして、うちもサービス受けていましたが10/7で打ち切り
になりました><保険でも高額の為カバーしてもらえるかRCに
問い合わせ中です。


何も無い状態が続くと荒れ放題になってしまうので
しっかり繋ぎの間もABAしないといけません。CAの予算が
云々ありますが保険に移行したことで結構周りも大変です。
では、また遊びに来ますね♪
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Sandie Go

Author:Sandie Go
<Go一家>
渡米11年。USACA州在住。
<家族>
母:Sandie(筆者)
基本は専業主婦、時々フリーランスライター。自閉症児育児歴、16年。
父:Mandy
酒と本がないと生きていけない、自閉研究者。最近の趣味は子供と始めたバイオリンとゴルフ。
子供:K(男)
重度自閉症。16歳
子供:E(女)
高機能自閉症。10歳

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